Empleo de antibióticos en cirugía electiva en el adulto mayor / Antibiotic Use for Elective Surgery in the Older Adult

Introducción: Los pacientes quirúrgicos geriátricos tienen afectación funcional y enfermedades asociadas, lo cual aumenta su riesgo quirúrgico con la edad. Objetivo: Determinar el comportamiento del uso de los antibióticos en pacientes geriátricos que requieren cirugía electiva atendidos en el Hospital Vladimir Ilich Lenin del 2018 al 2022. Métodos: Se realizó un estudio descriptivo, observacional, analítico y transversal a pacientes intervenidos por cirugía electiva con tratamiento con antibiótico. Los datos se obtuvieron de las historias clínicas y la entrevista aplicada. Se analizaron variables como edad, sexo, enfermedades asociadas, diagnóstico preoperatorio, tiempo quirúrgico, complicaciones, evolución, filtrado glomerular y dosis antibiótica perioperatoria. Resultados: El empleo de antibióticos fue más utilizado en los grupos de edades de 60 a 64 años y el sexo femenino; las comorbilidades que predominaron fueron la diabetes mellitus, la hipertensión arterial y la cardiopatía isquémica. Los motivos de consulta más frecuentes fueron por litiasis vesicular y por hernias dentro del grupo ASA I de la American Society of Anesthesiologists. Los antibióticos fundamentales fueron con dosis ajustada. Conclusiones: Se necesita de un trabajo diferenciado en cuanto a la atención al adulto mayor. La utilización de un protocolo o algoritmo de trabajo es necesario en la práctica diaria, sobre todo ante la necesidad de una cirugía electiva(AU)

Introduction: Geriatric surgical patients have functional impairment and associated diseases, which increases their surgical risk with age. Objective: To determine the behavior of antibiotic use in geriatric patients requiring elective surgery attended at Hospital Vladimir Ilich Lenin Hospital from 2018 to 2022. Methods: A descriptive, observational, analytical and cross-sectional study was conducted on patients undergoing elective surgery with antibiotic treatment. The data were obtained from medical records and the applied interview. The analyzed variables included age, sex, associated diseases, preoperative diagnosis, surgical time, complications, evolution, glomerular filtration and perioperative antibiotic dose. Results: Antibiotic use was more frequent in the age group 60 to 64 years and in the female sex; the most frequent comorbidities were diabetes mellitus, arterial hypertension and ischemic heart disease. The most frequent reasons for consultation were vesicular lithiasis and hernias within the ASA I group of the American Society of Anesthesiologists. The fundamental antibiotics were adjusted by doses. Conclusions: An individualized work is needed in terms of care of the older adult. The use of a working protocol or algorithm is necessary in daily practice, especially when elective surgery is required(AU)

Inpatient consultations with the vascular and endovascular surgery team at an academic tertiary hospital / Interconsultas realizadas pela equipe de cirurgia vascular e endovascular em um hospital universitário terciário

ABSTRACT Background Inpatient consultations are a fundamental component of practice in tertiary care centers. However, such consultations demand resources, generating a significant workload. Objectives To investigate the profile of inpatient consultations requested by other specialties and provided by the Vascular and Endovascular Surgery team at an academic tertiary hospital. Methods Prospective observational study. Results From May 2017 to May 2018, 223 consultations were provided, representing 2.2% of the workload. Most consultations were requested by Oncology (16.6%), Hematology (9.9%), Nephrology (9.0%), and Cardiology (6.3%). The leading reasons for inpatient consultation were: need for vascular access (51.1%) and requests to evaluate a vascular disease (48.9%). Acute venous diseases accounted for 19.3% of consultations, chronic arterial diseases for 14.8%, acute arterial diseases for 7.2%, diabetic feet for 5.4%, and chronic venous diseases accounted for 2.2%. Surgical treatment was performed in 57.0%, either conventional (43.9%) or endovascular (13.0%). Almost all (98.2%) patients' issues were resolved. Conclusions Inpatient consultations with the Vascular and Endovascular Surgery team in a tertiary academic hospital accounted for 2.2% of the team's entire workload. Most patients were elective and underwent low-complexity elective surgical procedures. There may be an opportunity to improve healthcare, redirecting these patients to the outpatient flow.

RESUMO Introdução Interconsultas são um componente fundamental da prática clínica em centros de atendimento terciários. No entanto, esse tipo de consulta requer recursos, resultando em uma alta carga de trabalho. Objetivo Investigar o perfil das interconsultas solicitadas por outros departamentos e realizadas pela equipe de Cirurgia Vascular e Endovascular em um hospital universitário terciário. Métodos Estudo observacional prospectivo. Resultados De maio de 2017 a maio de 2018, foram realizadas 223 consultas, correspondendo a 2,2% da carga de trabalho. A maioria das consultas foram solicitadas pelos departamentos de Oncologia (16,6%), Hematologia (9,9%), Nefrologia (9,0%) e Cardiologia (6,3%). As principais razões das interconsultas foram a necessidade de acesso vascular (51,1%) e de avaliação de doenças vasculares (48,9%). As doenças venosas agudas corresponderam a 19,3% das avaliações; as doenças arteriais crônicas, a 14,8%; as doenças arteriais agudas, a 7,2%; o pé diabético, a 5,4%; e as doenças venosas crônicas corresponderam a 2,2%. Foi realizado tratamento cirúrgico em 57,0% dos casos, tanto convencional (43,9%) quanto endovascular (13,0%). Foram resolvidos os problemas de quase todos os pacientes (98,2%). Conclusão As interconsultas realizadas pela equipe de Cirurgia Vascular e Endovascular em um hospital universitário terciário corresponderam a 2,2% da carga de trabalho total. A maioria dos pacientes eram eletivos e foram submetidos a procedimentos cirúrgicos eletivos de baixa complexidade. O redirecionamento desses pacientes para o atendimento ambulatorial poderia auxiliar na melhoria dos serviços de saúde.

Cirugía mayor abdominal electiva sin descompresión nasogástrica y con apertura precoz de vía oral / Major Elective Abdominal Surgery without Nasogastric Decompression and with Early Opening of the Oral Route

Introducción: La descompresión con sonda nasogástrica y la vía oral cerrada por varios días, ha sido práctica común tras procedimientos quirúrgicos electivos del tracto digestivo. Los programas para mejorar la recuperación posoperatoria (Enhanced Recovery After Surgery), aconsejan cambiar esta práctica. Objetivo: Evaluar el cumplimiento y repercusión en la evolución posoperatoria de dos acciones del programa en el retiro de la sonda nasogástrica y la apertura de la vía oral el día de la intervención. Métodos: Se realizó un estudio prospectivo, en el Servicio de Cirugía General del Hospital "Hermanos Ameijeiras" de septiembre 2017 a agosto 2020. La muestra fue de 270 pacientes con intervención quirúrgica mayor electiva del colon, hígado, vía biliar o páncreas, a los que se les aplicó el programa para mejorar la recuperación posoperatoria. Resultados: En 79,6 por ciento de pacientes, la sonda nasogástrica se retiró en el quirófano tras la intervención y esto se asoció a más rápida recuperación de la función intestinal, menor estadía, complicaciones, reingresos y reintervenciones. En 60 por ciento se inició la vía oral 6 horas después de la cirugía y 79,6 por ciento toleraban dieta blanda a las 48 horas. Estos pacientes presentaron menos complicaciones y mortalidad. Conclusiones: En el contexto de un programa para mejorar la recuperación posoperatoria, tras cirugía abdominal electiva, el retiro de la sonda nasogástrica el día de la intervención, con apertura precoz de la vía oral y rápida progresión a dieta blanda, son acciones bien toleradas que repercuten positivamente en la evolución posoperatoria(AU)

Introduction: Nasogastric tube decompression, together with the oral route closed for several days, has been a common practice after elective surgical procedures of the digestive tract. Programs to improve postoperative recovery (Enhanced Recovery After Surgery) advise changing this practice. Objective: To assess compliance and impact on postoperative evolution of two program actions for nasogastric tube removal and opening of the oral route on the intervention day. Methods: A prospective study was carried out, from September 2017 to August 2020, in the general surgery service of Hermanos Ameijeiras Hospital. The sample consisted of 270 patients who underwent major elective surgery of the colon, liver, bile duct or pancreas and were applied the program to improve postoperative recovery. Results: In 79.6 percent of patients, the nasogastric tube was removed in the operating room after the intervention, a fact associated with faster recovery of intestinal function, shorter stay, as well as fewer complications, readmissions and reinterventions. In 60 percent of the patients, the oral route was started at six hours after surgery, while 79.6 percent of them tolerated a soft diet at 48 hours. These patients presented fewer complications and mortality. Conclusions: In the context of a program to improve postoperative recovery after elective abdominal surgery, nasogastric tube removal on the intervention day, with early opening of the oral route and rapid progression to a soft diet, are well-tolerated actions that have a positive effect on postoperative evolution(AU)

Endotracheal tube cuff pressure increases in patients undergoing shoulder arthroscopy: a single cohort study / Aumento da pressão do balonete do tubo endotraqueal em pacientes submetidos a artroscopia do ombro: estudo de coorte

Abstract Background and objectives Several airway complications can occur during shoulder arthroscopy including airway obstruction, pleural puncture, and subcutaneous emphysema. It was hypothesized that the irrigation fluid used during a shoulder arthroscopic procedure might increase the cuff pressure of the endotracheal tube, which can cause edema and ischemic damage to the endotracheal mucosa. Therefore, this study aimed to evaluate the relationship between irrigation fluid and endotracheal tube cuff pressures. Methods Forty patients aged 20 to 70 years with an American Society of Anesthesiologists (ASA) score I or II, scheduled for elective arthroscopic shoulder surgery under general anesthesia, participated in our study. We recorded endotracheal tube cuff pressures and neck circumferences every hour from the start of the operation. We also recorded the total duration of the anesthesia, operation, and the total volume of fluid used for irrigation. Results A positive correlation was shown between endotracheal tube cuff pressures and the amount of irrigation fluid (r = 0.385, 95% CI 0.084 to 0.62, p = 0.0141). The endotracheal tube cuff pressure significantly increased at 2 and 3 hours after starting the operation (p = 0.0368 and p = 0.0245, respectively). However, neck circumference showed no significant difference. Conclusions Endotracheal tube cuff pressures increased with operation time and with increased volumes of irrigation fluid used in patients who underwent shoulder arthroscopy. We recommend close monitoring of endotracheal tube cuff pressures during shoulder arthroscopy, especially during long operations using a large amount of irrigation fluid, to prevent complications caused by raised cuff pressures.

Resumo Justificativa e objetivos Diversas complicações das vias aéreas podem ocorrer durante a artroscopia do ombro, incluindo obstrução das vias aéreas, punção pleural e enfisema subcutâneo. Levantou‐se a hipótese de que o fluido de irrigação utilizado durante artroscopia do ombro possa aumentar a pressão do balonete do tubo endotraqueal, podendo causar edema e lesão isquêmica na mucosa traqueal. Portanto, este estudo teve como objetivo avaliar a relação entre o fluido de irrigação e a pressão do balonete do tubo endotraqueal. Métodos Participaram do estudo 40 pacientes com idades entre 20 e 70 anos com classificação do estado físico I ou II da American Society of Anesthesiologists (ASA), programados para cirurgia artroscópica do ombro, eletiva e sob anestesia geral. Registramos as pressões do balonete do tubo endotraqueal e as circunferências do pescoço a cada hora, a partir do início da cirurgia. Também registramos a duração anestésica e cirúrgica, assim como o volume total de líquido de irrigação empregado. Resultados Foi encontrada correlação positiva entre a pressão do balonete do tubo endotraqueal e a quantidade de líquido de irrigação (r = 0,385; 95% IC 0,084 a 0,62; p = 0,0141). A pressão do balonete do tubo endotraqueal registrou aumento significante 2 e 3 horas após o início da cirurgia (p = 0,0368 e p = 0,0245, respectivamente). No entanto, a circunferência do pescoço não mostrou diferença significante. Conclusões As pressões do balonete do tubo endotraqueal aumentaram com o tempo de cirurgia e com o aumento do volume de líquido de irrigação utilizado em pacientes submetidos a artroscopia do ombro. Recomendamos a monitorização rigorosa da pressão do balonete do tubo endotraqueal durante artroscopia do ombro, especialmente nos procedimentos longos em que grandes volumes de fluido de irrigação são empregados, para evitar complicações causadas por pressões elevadas do balonete.

Resultados de la implantación de un protocolo de corrección de anemia preoperatoria en la recuperación intensificada de cirugía colorrectal electiva / Results of the implantation of a protocol for correction of preoperative anemia in the intensified recovery of elective colorectal surgery

Resumen Introducción Los protocolo ERAS recomiendan la detección y optimización de la anemia preoperatoria. Objetivo Evaluar si la implantación de un protocolo de corrección de anemia preoperatoria en cirugía colorrectal electiva con un protocolo ERAS (grupo ERAS) reduce las transfusiones con respecto a un grupo de pacientes operado de la misma patología previo a su implantación (grupo preERAS). Objetivos secundarios Valorar estancia hospitalaria, complicaciones y reingresos a los 30 días tras el alta. Materiales y Método Comparamos los primeros 121 pacientes consecutivos que participaron en un protocolo ERAS con un protocolo corrección de anemia preoperatoria con los 135 previos a su implantación. Se consideraron resultados significativos p < 0,05. Resultados Se redujo el número de pacientes transfundidos en el grupo ERAS (31 (22,96%) vs 15 (12,4%), p = 0,028) y el número total de concentrados de hematíes transfundidos (3 ± 1,57 vs 1,8 ± 0,56, p < 0,001) con la aplicación del protocolo. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en los pacientes que recibieron hierro oral, pero sí en los que recibieron hierro intravenoso (3 vs 31, p < 0,001). Se redujo la estancia hospitalaria (11 ± 3,8 vs 9,8 ± 3,7, p = 0,018), sin aumentar la tasa de complicaciones ni los reingresos a los 30 días. Conclusión La aplicación de un protocolo de optimización de anemia preoperatoria en pacientes sometidos a cirugía colorrectal electiva siguiendo las guías ERAS redujo el número total de pacientes transfundidos, el número de concentrados de hematíes trasfundidos y la estancia hospitalaria.

Introduction An enhanced recovery after surgery (ERAS) protocol, recommends detection and optimization in treatment of preoperative anemia. Aim Evaluate if introducing a preoperative anemia correcting protocol in elective colorectal surgery, by means of an ERAS protocol (ERAS Group), reduces the need for transfusions with regards to a group of patients undergoing surgery for the same pathology before the protocol´s implementation (ERAS Group). Secondary objectives Evaluate length of stay, complications and readmission rates 30 days post discharge. Materials and Method We compared the first 121 consecutive patients who participated in an ERAS protocol with a preoperative correcting anemia protocol, with the previous 135 patients operated on before the protocol was introduced. A value of p < 0.05 was considered significant. Results The number of patients who needed a transfusion was reduced in the ERAS group (31 (22.96%) vs 15 (12.4%), p = 0.028) as was the total number of red blood cells transfused (3 ± 1.57 vs 1.8 ± 0.56, p < 0.001) with the use of the protocol. No statistical differences were noted in the patients who received oral iron although there was in those who received intravenous iron. (3 vs 31, p < 0.001). Overall length of stay was reduced (11 ± 3.8 vs 9.8 ± 3.7, p = 0.018), but no increase in complications or readmission rates at 30 days. Conclusions The implementation of an optimization in the treatment of preoperative anemia protocol in patients undergoing elective colorectal surgery following the ERAS guidelines, reduced the total number of patients who needed transfusions, the total concentrate of red blood cells transfused, and the length of stay.

Hemodialysis Vascular access maintenance in the Covid-19 pandemic: Positioning paper from the Interventional Nephrology Committee of the Brazilian Society of Nephrology / Manutenção de acessos vasculares para hemodiálise na pandemia da Covid-19: posicionamento do Comitê de Nefrologia Intervencionista da Sociedade Brasileira de Nefrologia

ABSTRACT Vascular accesses for hemodialysis are considered the patient's lifeline and their maintenance is essential for treatment continuity. Following the example of institutions in other countries affected by the Covid-19 pandemic, the Brazilian Society of Nephrology developed these guidelines for healthcare services, elaborating on the importance of carrying out procedures for the preparation and preservation of vascular accesses. Creating definitive accesses for hemodialysis, grafts and arteriovenous fistulas are non-elective procedures, as well as the transition from the use of non-tunneled catheters to tunneled catheters, which cause less morbidity. In the case of patients with suspected or confirmed coronavirus infection, one may postpone the procedures for the quarantine period, to avoid spreading the disease.

RESUMO Os acessos vasculares para hemodiálise são considerados a linha da vida do paciente, e sua manutenção é essencial para o seguimento do tratamento. A exemplo de instituições de outros países atingidos pela pandemia da Covid-19, a Sociedade Brasileira de Nefrologia elaborou estas orientações para os serviços de saúde, esclarecendo a importância da realização dos procedimentos de confecção e preservação de acessos vasculares. Consideramos como não eletivos os procedimentos de confecção de acessos definitivos para hemodiálise, próteses e fístulas arteriovenosas, bem como a transição do uso de cateteres não tunelizados para cateteres tunelizados, os quais acarretam menor morbidade. Nos casos de pacientes com infecção suspeita ou confirmada por coronavírus, é aceitável o adiamento dos procedimentos pelo período de quarentena, para evitar disseminação da doença.

Cirugía herniaria electiva en pacientes portadores de tratamiento anticoagulante / Elective hernia surgery in patients with anticoagulant treatment

Resumen Introducción: Diversas patologías requieren de tratamiento anticoagulante oral (TACO). Algunos de estos pacientes requieren resolución quirúrgica. El manejo perioperatorio de estos pacientes es variable dependiendo del centro. Objetivos: Evaluar la morbilidad y mortalidad del protocolo de manejo de patología herniaria en TACO, atendidos en nuestro hospital. Material y Métodos: Estudio descriptivo prospectivo de 37 pacientes sometidos a cirugía herniaria en TACO entre 2008-2016. Los datos fueron obtenidos de la base de datos computacional del Equipo de Hernias, con un seguimiento mínimo de 1 mes. Se evaluaron las características clínicas, quirúrgicas y la morbimortalidad postoperatoria. El traslape consistió en hospitalizar al paciente tres días previos a la cirugía, suspendiéndose el TACO e iniciando heparina de bajo peso molecular (HBPM) en dosis terapéuticas, que se suspende 24 h previas a la cirugía. Se reinicia la HPBM a las 12 a 24 h postoperatorias, y se inicia el traslape a TACO a las 24-48 h. Los datos fueron analizados con Stata v14. Resultados: De los 37 pacientes estudiados, veintiséis pacientes fueron hombres (70,2%), la media de edad fue de 67,3 años. El 48,7% tenían fibrilación auricular. El 100% consumía acenocumarol como TACO. La media en el inicio del traslape a la anticoagulación oral fue de 1,4 días. El promedio de INR al momento del alta fue de 2,04. Dos pacientes fueron dados de alta con dalteparina. Un paciente (2,7%), presentó dolor en el postoperatorio inmediato y uno (2,7%), equimosis del sitio quirúrgico. Conclusiones: El protocolo de trabajo utilizado, demostró ser seguro, con una mínima morbilidad postoperatoria.

Introduction: Various pathologies require oral anticoagulant treatment (TACO). Some of these patients present pathologies of surgical resolution. The perioperative management of these patients is variable depending on the center. Aim: To evaluate the morbidity and mortality of patients attended with hernia pathology and TACO, assisted in our hospital. Materials and Method: Prospective, descriptive study of 37 patients submmited to hernia surgery in TACO between 2008-2016. The data was obtained from the computer database of the Hernia Team, with a minimum follow-up of 1 month. Clinical, surgical characteristics and postoperative morbidity and mortality were evaluated. The treatment overlap from TACO to Low Molecular Weight Heparin (LMWH) in therapeutic doses, was initiated three days before surgery. LMWH was suspended 24 hours prior to surgery, and reinitiated 12 to 24 hours post operation. 48 to 72 hours TACO was resumed. The data was analyzed with Stata v14. Results: Twenty-six patients were men, the mean age was 67.3 years. 48.7% had atrial fibrillation. 100% consumed acenocoumarol as TACO. The mean time for resuming TACO after surgery was 1.4 days. The average INR at the time of discharge was 2.04. Two patients were discharged with dalteparin. One patient (2.7%) presented pain in the immediate postoperative period and one showed ecchymosis of the surgical site (2.7%). Conclusions: The work protocol used, proved to be safe, with minimal postoperative morbidity.

Duración del ayuno preoperatorio en pacientes con cirugía programada / Duration of preoperative fasting in patients with scheduled surgery

Antecedentes y objetivo: el ayuno preoperatorio disminuye el riesgo de aspiración del contenido gástrico y sus complicaciones. Sin embargo, si es excesivo, favorece la regurgitación y el riesgo de broncoaspiración tras la inducción anestésica, así como alteraciones metabólicas e hidroelectrolíticas. Analizamos su duración, en pacientes con cirugías programadas en un hospital público de agudos. Material y métodos: se encuestó a todos los pacientes mayores de 18 años con cirugías programadas. Se recolectaron datos sobre la prescripción médica de ayuno, la hora de inducción anestésica y personales. El ayuno prescripto se comparó con las recomendaciones de las guías de la AAARBA (Asociación de Anestesia, Analgesia y Reanimación de Buenos Aires). Resultados: se reclutaron 139 pacientes, con una mediana de edad de 48 años (30; 64), 53% femeninos. La mediana del ayuno prescripto fue de 12,5 horas tanto para sólidos como para líquidos. El ayuno para sólidos que realizaron los pacientes tuvo una mediana de 14 horas, la cual resultó significativamente mayor que la prescripción (p < 0,001). En cambio, el ayuno para líquidos tuvo una mediana de 12 horas, no hallándose una diferencia significativa (p = 0,452) con lo prescripto. En comparación con la guía de la AAARBA, el ayuno prescripto excedió la recomendación para sólidos (4,5 h) y para líquidos (10,5 h). El ayuno realizado por el paciente excedió lo prescripto para sólidos (1,5 h), mientras que para líquidos fue inferior (0,5 h). Conclusión: el ayuno preoperatorio prescripto no se adecuó a las recomendaciones actuales. Las horas de ayuno realizadas por el paciente resultaron excesivas. (AU)

Background and objective: preoperative fasting reduces the risk of aspiration of gastric contents and its complications. However, if fasting is excessive, it favours regurgitation and the risk of pulmonary aspiration in patients undergoing general anaesthetic, such as metabolic and electrolyte disorders. We analysed its duration in patients with elective surgeries in public acute care hospital. Material and methodologies: patients over 18 years old with elective surgeries were surveyed. Data about medical fasting indication, time of induction of anaesthesia and personal information was collected. The prescribed fast was compared with the recommendations of the AAARBA (Association of Anaesthesia, Analgesia and Reanimation of Buenos Aires) guidelines. Results: 139 patients were gathered with a median of 48 years old (30; 64), 53% of them were female. Fasting indication median was of 12.5 h for solids and liquids. The fasting made by the patient for solids had a median of 14 h which resulted to be significantly higher to the indication (p < 0.001). By contrast, the fasting for liquids had a median of 12 h which it did not show a significant difference (p = 0.452) with the indication. In comparison with the AAARBA guideline, the fasting indication exceeded the recommendation for solids (4.5 h) and for liquids (10.5 h). The fasting made by the patient exceeded to what was indicated for solids (1.5 h) while for liquids, it was inferior (0.5 h). Conclusion: the indicated preoperative fasting was not adequate to the current recommendations. The hours of fasting made by patient were excessive. (AU)

Status and nutritional therapy in elective and emergency neurosurgery patients / Estado y terapia nutricional en pacientes de neurocirugía electiva y urgencia / Estado e terapia nutricional em pacientes de neurocirurgia eletiva e urgência

ABSTRACT Objevect: To evaluate the Nutritional Status (NS) and follow the Enteral Nutritional Therapy (ENT) of patients in neurosurgical intervention. Method: Cohort study in emergency or elective surgery patients with exclusive ENT. Anthropometric measurements (Arm Circumference (AC and Triceps Skinfold (TSF)) were measured on the first, seventh and 14th day. For the ENT monitoring, caloric/protein adequacy, fasting, inadvertent output of the enteral probe and residual gastric volume were used. Results: 80 patients, 78.7% in emergency surgery and 21.3% in elective surgery. There was a reduction in AC and Body Mass Index (BMI) (p>0.01), especially for the emergency group. The caloric/protein adequacy was higher in the emergency group (86.7% and 81.8%). Conclusion: The EN change was greater in the emergency group, even with better ENT adequacy. Changes in body composition are frequent in neurosurgical patients, regardless of the type of procedure.

RESUMEN Objetivo: Evaluar el Estado Nutricional (EN) y acompañar la Terapia Nutricional Enteral (TNE) de pacientes en intervención neuroquirúrgica. Método: Estudio tipo cohorte en pacientes de cirugía de urgencia o electiva, con TNE exclusiva. Se midieron medidas antropométricas (Circunferencia del Brazo (CB) y Pliegue Cutáneo Tricipital (PCT)) en el primer, séptimo y decimocuarto días. Para el monitoreo de la TNE: adecuación calórica/proteica, desayuno, salida inadvertida de la sonda enteral y volumen residual gástrico. Resultados: 80 pacientes, 78,7% en cirugía de urgencia y 21,3% en electiva. Hubo reducción de la CB y del Índice Masa Corporal (IMC) (p> 0,01), en especial para el grupo de urgencia. La adecuación calórica/proteica fue superior en el grupo de urgencia (86,7% y 81,8%). Conclusión: La alteración del EN fue más alta en el grupo de urgencia mismo con mejor adecuación de la TNE. La alteración de la composición corporal es frecuente en pacientes neuroquirúrgicos independientemente del tipo de procedimiento.

RESUMO Objetivo: Avaliar o Estado Nutricional (EN) e acompanhar a Terapia Nutricional Enteral (TNE) de pacientes em intervenção neurocirúrgica. Método: Estudo tipo coorte em pacientes de cirurgia de urgência ou eletiva, com TNE exclusiva. Foram aferidas medidas antropométricas (Circunferência do Braço (CB) e Dobra Cutânea Tricipital (DCT)) no primeiro, sétimo e 14º dia. Para o monitoramento da TNE, utilizou-se: adequação calórico/proteica, jejum, saída inadvertida da sonda enteral e volume residual gástrico. Resultados: 80 pacientes, 78,7% em cirurgia de urgência e 21,3% em eletiva. Houve redução da CB e do Índice de Massa Corporal (IMC) (p>0,01), em especial para o grupo de urgência. A adequação calórica/proteica foi superior no grupo de urgência (86,7% e 81,8%). Conclusão: A alteração do EN foi maior no grupo de urgência mesmo com melhor adequação da TNE. A alteração da composição corporal é frequente em pacientes neurocirúrgicos, independentemente do tipo de procedimento.

Left lateral intercostal region versus subxiphoid position for pleural drain during elective coronary artery bypass graft surgery: randomized clinical trial

ABSTRACT BACKGROUND: The pleural drain insertion site after coronary artery bypass graft (CABG) surgery may alter lung function, especially respiratory muscle strength. The main objective of this study was to compare the effectiveness and safety of use of the left lateral intercostal region versus the subxiphoid position for pleural drainage during elective CABG surgery using extracorporeal circulation (ECC). DESIGN AND SETTING: Randomized trial conducted in a tertiary-level hospital in Porto Alegre, Brazil. METHODS: 48 patients were assigned to group 1 (pleural drain in the left lateral intercostal region) or group 2 (pleural drain in the subxiphoid position). Respiratory muscle strength was measured in terms of maximal inspiratory pressure (MIP) and maximal expiratory pressure (MEP), in cmH2O, by means of manovacuometry preoperatively, 24 and 72 hours after drain removal and before discharge from hospital. Painand dyspnea scales, presence of infections, pleural effusion and atelectasis, duration of drain use, drainage volumes and surgical reinterventions were also evaluated. RESULTS: After adjustments, there were no significant differences between the groups at the end of the study (before discharge), in predicted percentages either for MIP (delta group 1: -17.21% versus delta group 2: -22.26%; P = 0.09) or for MEP (delta group 1: -9.38% versus delta group 2: -13.13%; P = 0.17). Therewere no differences between the groups in relation to other outcomes. CONCLUSION: There was no difference in maximal respiratory pressures in relation to the pleural drain insertion site among patients who underwent CABG surgery using ECC. TRIAL REGISTRATION: ReBEc V1111.1159.4447.

Risk assessment for perioperative pressure injuries / Classificação de risco de desenvolvimento de lesões decorrentes do posicionamento cirúrgico / Clasificación de riesgo de desarrollo de lesiones derivadas del posicionamiento quirúrgico

ABSTRACT Objectives: to evaluate and classify patients according to the Risk Assessment Scale for Perioperative Pressure Injuries; verify the association between sociodemographic and clinical variables and the risk score; and identify the occurrence of pressure injuries due to surgical positioning. Method: observational, longitudinal, prospective and quantitative study carried out in a teaching hospital with 278 patients submitted to elective surgeries. A sociodemographic and clinical characterization questionnaire and the Risk Assessment Scale for Perioperative Pressure Injuries were used. Descriptive, bivariate and logistic regression analyses were applied. Results: the majority of patients (56.5%) presented a high risk for perioperative pressure injury. Female sex, elderly group, and altered body mass index values were statistically significant (p < 0.05) for a higher risk of pressure injuries. In 77% of the patients, there were perioperative pressure injuries. Conclusion: most of the participants presented a high risk for development of perioperative decubitus ulcers. The female sex, elderly group, and altered body mass index were significant factors for increased risk. The Risk Assessment Scale for Perioperative Pressure Injuries allows the early identification of risk of injury, subsidizing the adoption of preventive strategies to ensure the quality of perioperative care.

RESUMO Objetivos: avaliar e classificar pacientes segundo a Escala de Avaliação de Risco para Desenvolvimento de Lesões Decorrentes do Posicionamento Cirúrgico; verificar se há associação entre variáveis sociodemográficas, clínicas e escore de risco; e identificar a ocorrência de lesões por pressão, decorrentes do posicionamento cirúrgico. Método: estudo observacional, longitudinal, prospectivo e quantitativo, realizado em hospital de ensino, com 278 pacientes submetidos a cirurgias eletivas. Utilizaram-se questionário de caracterização sociodemográfica e clínica e Escala de Avaliação de Risco para Desenvolvimento de Lesões Decorrentes do Posicionamento Cirúrgico. Empregaram-se análises descritiva, bivariada e de regressão logística. Resultados: a maioria dos pacientes (56,5%) apresentou alto risco para lesão perioperatória por posicionamento. Sexo feminino, idoso e valores de índice de massa corporal alterados foram estatisticamente significativos (p<0,05) para maior risco de ocorrência dessas lesões. Em 77% dos pacientes houve lesões por posicionamento. Conclusão: a maioria dos participantes apresentou alto risco para desenvolvimento de lesão perioperatória por posicionamento. Sexo feminino, idoso e índice de massa corporal alterado foram fatores significativos para aumento do risco. A Escala de Avaliação de Risco para Desenvolvimento de Lesões Decorrentes do Posicionamento Cirúrgico possibilita identificar risco de lesão precocemente, subsidiando a adoção de estratégias preventivas para assegurar a qualidade do cuidado perioperatório.

RESUMEN Objetivos: evaluar y clasificar pacientes según la Escala de Evaluación de Riesgo para el Desarrollo de Lesiones Derivadas por Posicionamiento Quirúrgico, verificar si hay asociación entre variables sociodemográficas, clínicas y escore de riesgo e identificar si existen lesiones por presión, derivadas del posicionamiento quirúrgico. Método: estudio observacional, longitudinal, prospectivo y cuantitativo, realizado en hospital de enseñanza, con 278 pacientes sometidos a cirugías electivas. Se utilizó un cuestionario de caracterización sociodemográfica y clínica y Escala de Evaluación de Riesgo para el Desarrollo de Lesiones Derivadas por Posicionamiento Quirúrgico. Empleamos análisis descriptivos, bivariados y de regresión logística. Resultados: la mayoría de los pacientes (56,5%) presentó alto riesgo para lesión peri operatoria por posicionamiento. El sexo femenino, ancianos y valores de índice de masa corporal alterados fueron estadísticamente significativos (p <0,05) para mayor riesgo de existencia de esas lesiones. En el 77% de los pacientes hubo lesiones por posicionamiento. Conclusión: la mayoría de los participantes presentó alto riesgo de desarrollo de lesión peri operatoria por posicionamiento. El sexo femenino, ancianos e índice de masa corporal alterado fueron factores significativos para el aumento del riesgo. La Escala de Evaluación de Riesgo para el Desarrollo de Lesiones Derivadas del Posicionamiento Quirúrgico posibilita identificar precozmente el riesgo de lesión, subsidiando la adopción de estrategias preventivas para asegurar la calidad del periodo perioperatorio.

Waiting for Cardiac Procedure in Congenital Heart Disease: Portrait of an a Hospital in the Amazonian Region / Fila de Espera para Tratamento de Pacientes com Cardiopatia Congênita: Retrato de um Centro de Referência Amazônico

Congenital heart disease is an important cause of morbidity and mortality in childhood, and in 50% of cases, surgery is required in the first year of life. A high deficit of surgical procedures is estimated in Northern Brazil. Objective: To analyze the waiting time for elective surgical treatment and/ or intervention in children with congenital heart disease in a Cardiology referral center, and to make considerations about heart diseases and forms of treatment in that institution. Methods: A cross-sectional study of all patients aged less than 14 years, with a diagnosis of congenital heart disease that were waiting for elective surgical or percutaneous cardiac treatment. Results: Among the 407 children with congenital heart defects, the most prevalent age group was > 2 to 6 years (34.0%). The average waiting time was 23.1 ± 18.3 months, with a median of 19. The most frequent heart disease was ventricular septal defect (28.98%), patent ductus arteriosus (18.42%) and atrial septal defect (11.05%). Most children (63.4%) were not from the metropolitan area. The percutaneous interventions represented only 27.84% of the catheterization procedures and 14,85% of all heart treatments. Approximately 60% of the pediatric surgeries occurred in children who were not previously registered due to urgency cases. Conclusion: Most of the children waiting for a cardiac procedure were not from the metropolitan area and had malformations potentially treatable by catheterization. It is necessary to increase the capacity of the single referral center in the state of Pará, as well as decentralize the high-complexity cardiological care in the metropolitan region

As cardiopatias congênitas são importantes causas de morbimortalidade infantil e, em cerca de 50% dos casos, é necessária a intervenção cirúrgica no primeiro ano de vida. Estima-se alto défice de procedimentos na Região Norte do Brasil. Objetivo: Analisar o tempo de espera para realização de tratamento eletivo cirúrgico e/ou intervencionista de crianças portadoras de cardiopatias congênitas em um centro de referência cardiológico, e fazer considerações sobre as cardiopatias e suas formas de tratamento na referida instituição. Método: Estudo analítico, de caráter transversal do período de janeiro de 2012 a outubro de 2014, de pacientes com idade igual ou inferior a 14 anos diagnosticados com cardiopatias congênitas que estavam na fila de tratamento cardíaco eletivo cirúrgico ou percutâneo. Resultados: Das 407 crianças que aguardavam por tratamento, a faixa etária mais prevalente foi a de > 2 a 6 anos (34,0%). O tempo médio de espera, em meses, foi 23,1 ± 18,3, com mediana de 19. As cardiopatias mais frequentes foram comunicação interventricular (28,98%), persistência do canal arterial (18,42%) e comunicação interatrial (11,05%). A maioria das crianças (63,4%) não pertencia à região metropolitana. As intervenções percutâneas representaram somente 27,84% do total de cateterismos e 14,85% de todos os tratamentos cardíacos. Cerca de 60% do volume de cirurgias pediátricas ocorreu em crianças sem cadastro prévio no sistema, devido ao caráter de urgência. Conclusão: Grande parte das crianças que aguardam por procedimento cardíaco é procedente de fora da região metropolitana e tem malformações potencialmente tratáveis por cateterismo. É necessário aumentar a capacidade operacional do único centro de referência público do Estado, além de descentralizar o atendimento em alta complexidade cardiológica da região metropolitana

Fila de espera para tratamento de pacientes com cardiopatia congênita: relato de um Centro de Referência Amazônico / Waiting for cardiac procedure in congenital heart disease: portrait of an Amazonian Hospital

As cardiopatias congênitas são importantes causas de morbimortalidade infantil e, em cerca de 50% dos casos, é necessária a intervenção cirúrgica no primeiro ano de vida. Estima-se alto défice de procedimentos na Região Norte do Brasil.Analisar o tempo de espera para realização de tratamento eletivo cirúrgico e/ou intervencionista de crianças portadoras de cardiopatias congênitas em um centro de referência cardiológico, e fazer considerações sobre as cardiopatias e suas formas de tratamento na referida instituição. Estudo analítico, de caráter transversal do período de janeiro de 2012 a outubro de 2014, de pacientes com idade igual ou inferior a 14 anos diagnosticados com cardiopatias congênitas que estavam na fila de tratamento cardíaco eletivo cirúrgico ou percutâneo. Das 407 crianças que aguardavam por tratamento, a faixa etária mais prevalente foi a de > 2 a 6 anos (34,0%). O tempo médio de espera, em meses, foi 23,1 ± 18,3, com mediana de 19. As cardiopatias mais frequentes foram comunicação interventricular (28,98%), persistência do canal arterial (18,42%) e comunicação interatrial (11,05%). A maioria das crianças (63,4%) não pertencia à região metropolitana. As intervenções percutâneas representaram somente 27,84% do total de cateterismos e 14,85% de todos os tratamentos cardíacos. Cerca de 60% do volume de cirurgias pediátricas ocorreu em crianças sem cadastro prévio no sistema, devido ao caráter de urgência. Grande parte das crianças que aguardam por procedimento cardíaco é procedente de fora da região metropolitana e tem malformações potencialmente tratáveis por cateterismo. É necessário aumentar a capacidade operacional do único centro de referência público do Estado, além de descentralizar o atendimento em alta complexidade cardiológica da região metropolitana

Congenital heart disease is an important cause of morbidity and mortality in childhood, and in 50% of cases, surgery is required in the first year of life. A high deficit of surgical procedures is estimated in Northern Brazil. To analyze the waiting time for elective surgical treatment and/or intervention in children with congenital heart disease in a Cardiology referral center, and to make considerations about heart diseases and forms of treatment in that institution. A cross-sectional study of all patients aged less than 14 years, with a diagnosis of congenital heart disease that were waiting for elective surgical or percutaneous cardiac treatment. Among the 407 children with congenital heart defects, the most prevalent age group was > 2 to 6 years (34.0%). The average waiting time was 23.1 ± 18.3 months, with a median of 19. The most frequent heart disease was ventricular septal defect (28.98%), patent ductus arteriosus (18.42%) and atrial septal defect (11.05%). Most children (63.4%) were not from the metropolitan area. The percutaneous interventions represented only 27.84% of the catheterization procedures and 14,85% of all heart treatments. Approximately 60% of the pediatric surgeries occurred in children who were not previously registered due to urgency cases. Most of the children waiting for a cardiac procedure were not from the metropolitan area and had malformations potentially treatable by catheterization. It is necessary to increase the capacity of the single referral center in the state of Pará, as well as decentralize the high-complexity cardiological care in the metropolitan region

Prophylactic use of pregabalin for prevention of succinylcholine-induced fasciculation and myalgia: a randomized, double-blinded, placebo-controlled study / Uso profilático de pregabalina para prevenção de mialgia e fasciculação induzidas por succinilcolina: estudo randômico, duplo-cego e controlado por placebo

ABSTRACT BACKGROUND: Succinylcholine is commonly used to achieve profound neuromuscular blockade of rapid onset and short duration. OBJECTIVE: The present study compared the efficacy of pregabalin for prevention of succinylcholine-induced fasciculation and myalgia. DESIGN: Prospective, randomized, placebo controlled, double blinded study. MATERIALS AND METHODS: Patients of both genders undergoing elective spine surgery were randomly assigned to two groups. Patients in Group P (pregabalin group) received 150 mg of pregabalin orally 1 h prior to induction of anesthesia with sips of water and patients in Group C (control group) received placebo. Anesthesia was induced with fentanyl 1.5 mcg/kg, propofol 1.5-2.0 mg/kg followed by succinylcholine 1.5 mg/kg. The intensity of fasciculations was assessed by an observer blinded to the group allotment of the patient on a 4-point scale. A blinded observer recorded postoperative myalgia grade after 24 h of surgery. Patients were provided patient-controlled analgesia with fentanyl for postoperative pain relief. RESULTS: Demographic data of both groups were comparable (p > 0.05). The incidence of muscle fasciculation's was not significant between two groups (p = 0.707), while more patients in group C had moderate to severe fasciculation's compared to group P (p = 0.028). The incidence and severity of myalgia were significantly lower in group P (p < 0.05). CONCLUSION: Pregabalin 150 mg prevents succinylcholine-induced fasciculations and myalgia and also decreases the fentanyl consumption in elective sine surgery.

RESUMO JUSTIFICATIVA: A succinilcolina é comumente usada para atingir um bloqueio neuromuscular profundo, de início rápido e de curta duração. OBJETIVO: Comparar a eficácia de pregabalina na prevenção de mialgia e fasciculação induzidas por succinilcolina. DESENHO: Estudo prospectivo, randômico, duplo-cego e controlado por placebo. MATERIAIS E MÉTODOS: Pacientes de ambos os sexos submetidos a cirurgia eletiva de coluna foram aleatoriamente divididos em dois grupos. Os pacientes do Grupo P (pregabalina) receberam 150 mg de pregabalina oral uma hora antes da indução da anestesia e os pacientes do Grupo C (controle) receberam placebo. A anestesia foi induzida com fentanil (1,5 mcg/kg) e propofol (1,5-2,0 mg/kg), seguidos de succinilcolina 1,5 mg/kg. A intensidade da fasciculação foi avaliada por um observador, cego para a alocação dos grupos, com uma escala de 4 pontos. Um observador cego registrou o grau pós-operatório de mialgia após 24 horas de cirurgia. Para o alívio da dor no pós-operatório, fentanil foi usado em sistema de analgesia controlada pelo paciente. RESULTADOS: Os dados demográficos de ambos os grupos eram comparáveis (p > 0,05). A incidência de fasciculação muscular não foi significativa entre os dois grupos (p = 0,707), enquanto mais pacientes do Grupo C apresentaram fasciculação de moderada a grave em relação ao Grupo P (p = 0,028). A incidência e a gravidade da mialgia foram significativamente menores no grupo P (p < 0,05). CONCLUSÃO: Pregabalina (150 mg) previne mialgia e fasciculação induzidas por succinilcolina, além de diminur o consumo de fentanil em cirurgia eletiva de coluna.

The association between thenar eminence and I-gel(tm) dimensions in paediatric patients / Associação entre as dimensões da eminência tênar e I-gel(tm) em pacientes pediátricos

ABSTRACT OBJECTIVES: A practical anatomic landmark may be helpful to perform the appropriate size of the airway devices easily in paediatric patients. The aim of this study was to investigate the association between thenar eminence and I-gel dimensions in children. METHODS: After Institutional Ethics Committee approval, two hundred and seventy ASA Class I-II patients between 0 and 12 years old, who were scheduled for elective procedures under general anaesthesia not requiring tracheal intubation, were recruited to the study. The size of the I-gel selected was based on the patient's body weight according to the manufacturer's recommendation. After successful insertion of the I-gel, thenar eminence dimensions were determined. Long-axis (Th-l) was measured from junction point of the thumb to wrist curl and short-axis (Th-w) constitutes the largest portion of the thenar eminence from lateral end of the thumb to the first hand line. The manufacturer's dimensions of the I-gel which was inserted into the patients were compared with the measurements obtained from thenar eminence. RESULTS: The mean (SD) values for (Ig-w) and (Ig-l) were 2.98 cm (0.53) and 4.54 cm (0.82), and the mean (SD) values for (Th-w) and (Th-l) were 2.99 cm (0.60) and 3.88 cm (0.93), respectively. There was a statistically significant correlation between Th-w and Ig-w (r = 0.794,p < 0.001), and between Th-l and Ig-l (r = 0.820, p < 0.001). CONCLUSION: The dimensions of thenar eminence were fitted to that of the weight based size of I-gel and this anatomic landmark may be a practical tool to assess appropriate size for paediatric patients.

RESUMO OBJETIVOS: Uma referência anatômica prática pode ser útil para determinar o tamanho adequado dos dispositivos para vias aéreas em pacientes pediátricos. O objetivo deste estudo foi investigar a associação entre as dimensões da eminência tênar e do dispositivo I-gel em crianças. MÉTODOS: Após aprovação do Comitê de Ética Institucional, 270 pacientes com estado físico ASA I-II, entre 0-12 anos, programados para cirurgias eletivas sob anestesia geral, sem necessidade de intubação traqueal, foram recrutados para o estudo. A escolha do tamanho do I-gel foi baseada no peso corporal do paciente, de acordo com a recomendação do fabricante. Após a inserção bem-sucedida do I-gel, a dimensão da eminência tênar era determinada. O eixo longo (Th-l) foi medido do ponto de junção do polegar ao vinco do pulso e o eixo curto (Th-w) constitui a maior parte da eminência tênar da extremidade lateral do polegar à primeira linha da mão. As dimensões de fábrica do I-gel inserido no paciente foram comparadas com as dimensões obtidas a partir da eminência tênar. RESULTADOS: As médias (DP) dos valores para (Ig-w) e (Ig-l) foram 2,98 cm (0,53) e 4,54 cm (0,82) e as médias (DP) dos valores para (Th-w) e (TH l) foram 2,99 cm (0,60) e 3,88 cm (0,93), respectivamente. Houve uma correlação estatisticamente significativa entre Th-w e Ig-w (r = 0,794, p < 0,001) e entre Th-l e Ig-l (r = 0,820, p < 0,001). CONCLUSÃO: As dimensões da eminência tênar foram ajustadas àquelas do tamanho do I-gel baseado no peso e essa referência anatômica pode ser uma ferramenta prática para avaliar o tamanho apropriado em pacientes pediátricos.

Comparison of maternal and fetal outcomes among patients undergoing cesarean section under general and spinal anesthesia: a randomized clinical trial / Comparação dos resultados maternos e fetais em pacientes submetidos a cesariana sob anestesia geral e raquianestesia: um ensaio clínico randomizado

CONTEXT AND OBJECTIVE: As the rates of cesarean births have increased, the type of cesarean anesthesia has gained importance. Here, we aimed to compare the effects of general and spinal anesthesia on maternal and fetal outcomes in term singleton cases undergoing elective cesarean section. DESIGN AND SETTING: Prospective randomized controlled clinical trial in a tertiary-level public hospital. METHODS: Our study was conducted on 100 patients who underwent cesarean section due to elective indications. The patients were randomly divided into general anesthesia (n = 50) and spinal anesthesia (n = 50) groups. The maternal pre and postoperative hematological results, intra and postoperative hemodynamic parameters and perinatal results were compared between the groups. RESULTS: Mean bowel sounds (P = 0.036) and gas discharge time (P = 0.049) were significantly greater and 24th hour hemoglobin difference values (P = 0.001) were higher in the general anesthesia group. The mean hematocrit and hemoglobin values at the 24th hour (P = 0.004 and P < 0.001, respectively), urine volume at the first postoperative hour (P < 0.001) and median Apgar score at the first minute (P < 0.0005) were significantly higher, and the time that elapsed until the first requirement for analgesia was significantly longer (P = 0.042), in the spinal anesthesia group. CONCLUSION: In elective cases, spinal anesthesia is superior to general anesthesia in terms of postoperative comfort. In pregnancies with a risk of fetal distress, it would be appropriate to prefer spinal anesthesia by taking the first minute Apgar score into account. .

CONTEXTO E OBJETIVO: Como as taxas de partos cesáreos aumentaram, o tipo de anestesia na cesariana ganhou importância. Comparamos os efeitos da anestesia geral e da raquianestesia sobre os resultados maternos e fetais em casos de gestação única e no termo, com cesariana eletiva. TIPO DE ESTUDO E LOCAL: Ensaio clínico prospectivo, randomizado e controlado, em hospital público terciário. MÉTODOS: Estudo realizado com 100 pacientes que se submeteram a cesariana por indicação eletiva. As pacientes foram divididos aleatoriamente em grupos recebendo anestesia geral (n = 50) e raquianestesia (n = 50). Resultados maternos hematológicos pré e pós-operatórios, variáveis hemodinâmicas intra e pós-operatórias e resultados perinatais foram comparados entre os grupos. RESULTADOS: As médias de ruídos intestinais (P = 0,036) e tempo de descarga de gás (P = 0,049) foram significativamente mais elevadas e os valores de diferença de hemoglobina na 24a hora (P = 0,001) foram maiores no grupo anestesia geral. Os valores médios de hematócrito e hemoglobina na 24a hora (P = 0,004 e P < 0,001, respectivamente), o volume de urina na primeira hora de pós-operatório (P < 0,001) e a pontuação mediana de Apgar no primeiro minuto (P < 0,0005) foram significativamente maiores, e o tempo até o primeiro requerimento de analgésicos também foi significativamente maior (P = 0,042) no grupo raquianestesia. CONCLUSÃO: Nos casos eletivos, raquianestesia é superior à anestesia geral em termos de conforto pós-operatório. Em gestações com risco de sofrimento fetal, seria adequado preferir raquianestesia, levando em conta o Apgar no primeiro minuto. .